各区医疗保险事务中心，各医保定点医疗机构：
根据《关于印发〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）〉的通知》（沪医保医管发〔2021〕45号）和《关于落实人社部谈判药品仿制药纳入〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）〉有关事项的通知》（沪人社医〔2018〕90号）等文件规定，经市医疗保障局审定，现公布新增达沙替尼等药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准（见附件）。
本通知自2022年 6月20日起执行。
特此通知。
附件：部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准
上海市医疗保险事业管理中心
2022年6月13日
附件：
部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准
| 序号 | 调整类型 | 药品名称 | 剂型 | 包装单位 | 规格 | 个人定额
自负标准（元） |
备注 |
| 1 | 新增 | 达沙替尼 | 片剂 | 盒 | 50mg*7片/板*1板/盒 | 110 | 石药集团欧意药业有限公司 |
| 2 | 新增 | 仑伐替尼 | 胶囊 | 盒 | 4mg*10粒/板*3板/盒 | 840 | 成都倍特药业股份有限公司 |
| 3 | 新增 | 仑伐替尼 | 胶囊 | 盒 | 4mg*10粒/板*3板/盒 | 680 | 江苏奥赛康药业有限公司 |
| 4 | 新增 | 厄洛替尼 | 片剂 | 盒 | 0.15g*7片/板*1板/盒 | 170 | 深圳信立泰药业股份有限公司 |
| 5 | 新增 | 厄洛替尼 | 片剂 | 盒 | 0.1g*7片/板*2板/盒 | 240 | 深圳信立泰药业股份有限公司 |
| 6 | 新增 | 阿法替尼 | 片剂 | 盒 | 30mg*7片/板/盒 | 230 | 石药集团欧意药业有限公司 |
| 7 | 新增 | 阿法替尼 | 片剂 | 盒 | 40mg*7片/板/盒 | 290 | 石药集团欧意药业有限公司 |
| 8 | 新增 | 阿法替尼 | 片剂 | 盒 | 30mg*7片/板*1板/盒 | 260 | 正大天晴药业集团股份有限公司 |
| 9 | 新增 | 阿法替尼 | 片剂 | 盒 | 40mg*7片/板*1板/盒 | 330 | 正大天晴药业集团股份有限公司 |
| 10 | 新增 | 舒尼替尼 | 胶囊 | 瓶 | 12.5mg*28粒/瓶 | 500 | 齐鲁制药(海南)有限公司 |
| 11 | 新增 | 硼替佐米 | 注射剂 | 盒 | 3.5mg*1支/盒 | 1120 | 苏州特瑞药业有限公司 |
| 12 | 新增 | 贝伐珠单抗 | 注射剂 | 盒 | 100mg/4ml*1瓶/盒 | 340 | 百奥泰生物制药股份有限公司 |
| 13 | 新增 | 贝伐珠单抗 | 注射剂 | 盒 | 400mg/16ml*1瓶/盒 | 990 | 百奥泰生物制药股份有限公司 |
| 14 | 新增 | 贝伐珠单抗 | 注射剂 | 盒 | 100mg(4ml)/瓶/小盒 | 310 | 东曜药业有限公司 |
| 15 | 新增 | 氟维司群 | 注射剂 | 支 | 5ml：0.25g/支*2支/盒 | 560 | 江苏豪森药业集团有限公司 |
