沪崇府办发〔2023〕24号
各乡、镇人民政府，区政府各委、办、局，区各直属单位，在崇市属有关部门：
《进一步提升本区社区卫生服务能力的实施方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真按照执行。
上海市崇明区人民政府办公室
2023年9月25日
进一步提升本区社区卫生服务能力的实施方案
为进一步提升本区社区卫生服务能力，完善分级诊疗体系，充分发挥社区卫生服务在健康服务体系中的基础性作用，增强人民群众健康获得感，根据沪府办发〔2023〕7号《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》《崇明区卫生健康发展“十四五”规划》和《健康崇明行动方案（2019—2030年）》，制定本区实施方案。
一、明确发展目标
把社区卫生作为卫生健康发展的重要环节和改善民生的重要领域，加快资源配置和治理创新，推进社区卫生高质量发展，建设布局合理、设施完善、功能完备、服务优质的现代化社区卫生服务体系，不断提升社区卫生服务能力，让人民群众就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。
——服务网络布局更加完善。到2025年，按照功能定位、区域特点和居民需求，因地制宜新建、改建一批社区卫生服务机构。
——基本医疗服务能力再上新台阶。到2025年，基本实现社区常见病诊疗服务与本区区域医疗中心纵向同质化水平显著提升，康复护理服务能力逐步增强，社区门诊量占本区常住居民门诊总量的比例达到40%以上，逐步夯实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。
——公共卫生服务能力不断提升。到2025年，基本完成社区健康管理中心建设，社区基本和重大公共卫生服务管理指标全面达标，传染病、慢性病防控和健康管理能力显著提升。
——社区成为中医服务主阵地。到2025年，中医特色专病（专科）服务实现社区卫生服务中心全覆盖，社区卫生服务站和村卫生室中医药服务能力明显提升，社区中医药特色优势进一步发挥。
二、强化功能定位
（一）强化优质可及的基本医疗服务功能。以全科服务为导向，提升社区常见病、多发病的诊疗、鉴别诊断和分诊、转诊服务能力。社区门诊以全科为主，逐步拓展康复科、口腔科、妇科、儿科、皮肤科、眼耳鼻喉科等专科服务，提升中医诊疗和急救服务水平，根据上海市《社区卫生服务机构基本病种清单及疾病诊疗内容（2023版）》开展适宜技术。继续开展常见病、多发病基本检验检测项目，到2025年，实现外科小手术、导管护理、伤口护理等服务社区卫生服务中心全覆盖。开展紧缺护理技术和“一专多能”培训，提升社区护理服务水平，到2025年，社区护理中心和健康管理中心基本功能、运营流程、职责分工等的管理模式基本成型。住院治疗以康复、护理、安宁疗护为主，拓展家庭病床服务。强化社区卫生服务站（村卫生室）常见病、多发病的简易诊疗服务、巡诊服务和中医药服务等。（责任部门、单位：区卫生健康委）
（二）强化医防融合的公共卫生网底功能。加强社区公共卫生应急处置能力建设，完善社区发热门诊（哨点诊室）功能，落实社区卫生服务站（村卫生室）传染病疫情报告制度，提升重大传染病社区预警能力和应急医疗救治能力，协同做好社区疫情调查处置工作。聚焦失能失智老年人、发育障碍儿童、孕产妇、肿瘤患者、精神障碍患者等重点人群和主要慢性病患者，坚持医防融合，强化社区综合防治功能。（责任部门、单位：区卫生健康委、各乡镇人民政府）
（三）强化以人为中心的健康管理服务功能。以家庭医生制度为基础，以电子健康档案为依托，发挥中医治未病作用，以个人居住地和功能社区为着力点，建立以人为中心的全生命周期健康管理模式，提供筛查评估、健康教育、随访管理等分级、连续、全程的健康服务与管理。倡导健康生活方式，指导社区居民开展慢性病、心理健康等自我健康管理。（责任部门、单位：区卫生健康委、各乡镇人民政府）
（四）强化重点人群的康复护理服务功能。发展门诊、住院、居家相结合的社区康复服务。为有康复需求的老年人、儿童、残疾人、肢体功能障碍等人群和上级医院下转患者，提供功能评定、康复治疗、护理和转诊等服务。对符合条件的行动不便、失能失智老年人和残疾人等，提供家庭病床、居家康复护理和巡诊服务。优化社区卫生服务机构与养老机构、社区托养机构签约服务。开展居家和医疗、养老机构相衔接的安宁疗护服务。（责任部门、单位：区卫生健康委、区民政局、各乡镇人民政府）
三、强化分级诊疗
（一）推进基本医疗服务同质化。根据市社区医疗服务基本病种清单，结合本区实际制定社区医疗服务基本病种清单，建立动态调整机制。完善技术目录和临床路径，强化临床路径应用的培训、考核与管理。推进人工智能辅助诊断系统建设，提升社区疾病诊断能力。开展海派特色中医专病（专科）进社区行动，提升社区中医诊疗水平。推进社区康复能力提升，结合社区卫生服务中心标准化建设工作以及全区域康复医联体建设计划，推进城桥、新河、竖新、堡镇、陈家镇、长兴等6家示范性社区康复中心建设，其余12家社区实现康复功能全覆盖。开展社区护理中心建设，推进护理服务同质化发展。以高血压、糖尿病等常见病为切入点，依托医联体专病联盟，开展社区诊疗服务与上级医院纵向同质化试点。（责任部门、单位：区卫生健康委、区科委、区财政局）
（二）优化门诊和转诊预约服务。在区综合医院推行非急诊预约服务制度，鼓励非急诊患者通过基层预约转诊就诊。在区域医联体内建立转诊工作责任制，推进智能分级诊疗平台建设，加强门诊号源统筹管理，二、三级医院号源分配向社区倾斜，为社区预约上级号源提供支撑，家庭医生可开具并优先预约上级医院适宜检查检验项目，经家庭医生转诊至上级医院的签约居民可享受优先就诊、优先检查、优先住院等优惠政策。推进社区与上级医院之间的双向转诊，并加强管理和考核，鼓励二、三级医院向社区转诊，优化区级医院诊疗病种结构。（责任部门、单位：区卫生健康委、区科委）
（三）推进医联体内资源下沉。加强医联体内各级医疗机构之间的分工协作，加大上级医院对社区卫生服务中心在学科、人力、技术等方面的支撑力度，建立信息数据统一归口和共享机制。完善区域医疗中心和社区卫生服务中心对口帮扶机制，推动医联体上级医院专家下沉社区，巩固疫情防控期间专家下社区分片指导机制，鼓励在社区设立专家工作站，提升社区专病专科诊疗能力。（责任部门、单位：区卫生健康委、区科委）
（四）加强与医保联动。医保总额预算向社区卫生服务机构倾斜，根据诊疗比例情况，动态调整社区卫生服务机构医保预算总额，贯彻落实本市按人头、按病种、按床日付费等医保支付政策。完善“结余留用、合理超支分担”激励约束机制。根据居民需求增加社区卫生服务项目，落实本市关于社区适宜技术价格调整与管理政策。（责任部门：区医保局、区财政局、区卫生健康委）
四、做实签约服务
（一）扩大服务覆盖面。推进以家庭为单元的签约服务，改善居民体验，形成稳定的签约服务关系，落实家庭医生健康守门人责任。落实重点人群应签尽签和分类分级管理工作。将家庭医生签约服务延伸至养老机构、社区托养机构（长者照护之家、日间照料中心、综合为老服务中心等），促进医养结合。推进企事业单位、产业园区、商务楼宇、校园等功能社区人群的签约服务，稳步扩大签约服务覆盖面。到2025年，本区常住居民家庭医生签约服务覆盖率达到53%。（责任部门、单位：区卫生健康委、区民政局、区教育局、各乡镇人民政府）
（二）拓展服务内涵。丰富家庭医生签约服务内容，在全科服务基础上，结合居民需求，开展公共卫生、康复、护理、儿科、口腔等适宜服务。通过线上+线下形式，对签约居民开展健康评估，制定个性化健康管理方案，做好分类管理，开展健康指导与干预。利用区级“互联网+签约服务”平台，完善智能语音外呼系统，为签约居民提供互联网诊疗咨询和健康管理服务。（责任部门、单位：区卫生健康委）
（三）充实服务力量。加强全科医生与公共卫生医师的分工协作，发挥村居公共卫生委员会作用，鼓励社会工作者、健康管理师、长护险护理员、志愿者等协助参与，形成家庭医生签约服务合力。支持社会办医疗机构和功能社区内设医疗机构提供家庭医生签约服务，将符合条件且有意愿的相关机构纳入医保定点。（责任部门、单位：区卫生健康委、区医保局、区民政局）
（四）提升服务质量。依托市、区两级家庭医生签约服务质控中心，加强签约服务质量管理。根据签约服务质量评价机制，以有效签约、有效服务、有效健康管理、有效控费、服务满意度等为重点，优化各社区卫生服务机构绩效考核制度，将绩效考核与签约服务费挂钩。（责任部门、单位：区卫生健康委）
五、优化资源配置
（一）完善设施规划布局。按照乡镇特点和人口规模结构，以落实功能和满足居民需求为目标，结合“15分钟社区生活圈”建设，因地制宜开展社区卫生服务中心新建、迁建和改（扩）建，到2025年，全区50%的社区卫生服务中心完成或开工标准化建设，到2030年，全区所有社区卫生服务中心完成新一轮标准化建设。推进社区卫生服务站点、村卫生室迁建、改（扩）建和修缮，与养老机构、社区综合为老服务中心、长者照护之家、老年人日间照料中心等毗邻设置。创建2—4家市级中医药特色示范卫生服务站（村卫生室），30%的社区卫生服务站（村卫生室）达到区级中医药特色示范卫生服务站（村卫生室）水平。合理调整社区卫生服务机构床位设置，促进社区住院与家庭病床服务有序衔接。（责任部门、单位：区卫生健康委、区发展改革委、区民政局、区财政局、区规划资源局、区建设管理委、各乡镇人民政府）
（二）合理配置医疗设备。按照提升社区卫生服务能力的要求，加强社区检查检验设备配置，提供心电、影像、检验、超声等服务，加快完善除颤仪、心电监护仪、雾化仪、简易肺功能仪、供氧、中医诊疗等必备医疗设备配置，有条件的社区可配置无创呼吸机、CT等设备。加强医务人员操作培训，提升对相关设备的使用能力，提高利用率。（责任部门、单位：区卫生健康委、区财政局）
（三）优化药品配备供应。放宽社区基本药物用药比例限制，扩展药物配备范围，加强与二、三级医院常见病、多发病用药目录衔接，实现区域内医疗机构常见病用药目录一致。建立医联体内统一的药品采购目录和供应保障机制。支持医疗机构中药制剂在医联体内社区卫生服务机构调剂使用。加强上级医疗机构药师下沉社区开展用药指导和帮扶，探索建立区域处方前置审核中心，提升社区合理用药水平。强化互联网医疗平台功能，为保障社区用药提供补充渠道。强化中药饮片代煎配送和试点饮片可追溯全流程管理，确保中药饮片质量。（责任部门、单位：区卫生健康委、区医保局、区市场监管局、区财政局）
（四）强化学科人才支撑。鼓励社区卫生服务中心争创医学院校临床教学基地或附属社区卫生服务中心，建设区级全科医生培训基地。利用区域医疗中心加大全科医生规范化培训力度。开展紧缺急需人才定向培养，加强中医、康复、口腔等专科医师招聘力度。加强公卫人才队伍建设，区疾控机构新招录人员下沉社区3—6个月，基层公卫医师定期到区疾控学习锻炼。开展基层卫生人才能力提升培训，建立社区医护人员、管理人员常态化继续教育机制；加强全科医生专科服务能力培训，原则上社区医生每五年至上级医院进修或多点执业3—6个月。选拔优秀的社区医生至上级医院多点执业，培养全科医学骨干人才。对社区非中医类别医务人员开展中医药技能培训，经考核合格后允许开展相应的中医药服务。（责任部门、单位：区卫生健康委）
六、完善治理机制
（一）深化医防融合机制。推动社区公共卫生科室规范化建设，健全社区发热门诊（哨点诊室）监测预警网络，建设儿童早期发展基地，做实社区心理咨询点。推动公共卫生专业机构、医院和社区卫生服务中心健康管理信息互联互通。加强区公共卫生专业机构对社区卫生服务机构的业务指导和支撑，完善社区重点疾病多病共防模式。通过社区卫生服务中心衔接各级各类医疗资源，加强重点人群分类分级健康管理，结合健康管理中心建设项目，推进慢性病健康管理支持中心建设，实现区内标准化技术应用全覆盖。推进居（村）委公共卫生委员会建设，建立常态化管理和应急管理动态衔接的基层公共卫生管理机制。（责任部门、单位：区卫生健康委、区科委、区民政局、各乡镇人民政府）
（二）优化人事薪酬机制。按照提升社区卫生服务能力的要求，根据社区卫生服务中心定编标准，结合床位数调整、诊疗服务下沉等因素，积极保障社区卫生服务机构人员编制。加强区域内人员编制统筹使用，盘活用好存量编制。完善二、三级医院医生晋升职称前服务基层制度，对晋升职称前服务基层的上级医院医生进行区级统筹调配。鼓励上级医院医生通过医联体统筹或多点执业方式到基层服务。统筹平衡社区卫生服务机构与公立医院等医疗卫生机构绩效工资水平，稳步提高社区卫生服务机构绩效工资水平。在坚持收支两条线管理的基础上，加强绩效考核，重点向一线岗位医务人员倾斜，鼓励优绩优酬。（责任部门、单位：区委编办、区人力资源社会保障局、区财政局、区卫生健康委）
（三）完善评价考核机制。以基本医疗、签约服务、转诊服务、健康管理、中医药服务、康复护理、公共卫生服务和合理控费等为重点，建立包括服务能力、服务质量、服务满意度在内的社区卫生服务综合评价机制，将考核评价结果与医保支付、绩效核定等挂钩，促进社区卫生服务中心高质量发展。依托电子健康档案和电子病历系统，整合居民疾病诊疗和健康管理数据，实现社区卫生服务机构考核定量指标客观采集。明确全科医生临床能力要求，定期开展全科医生能力评估考核。完善公立医院考核和激励机制，引导二、三级医院支持社区提升诊疗服务能力。（责任部门、单位：区卫生健康委、区医保局、区人力资源社会保障局、区财政局）
（四）强化数智赋能机制。加快社区卫生治理智慧化，加强社区与上级医疗机构电子病历、电子健康档案等互通共享，推进电子处方流转和信息调阅。鼓励应用信息新技术，扩大社区卫生服务数字化应用场景，按需建设智能健康管理系统、门诊预约系统、诊后随访系统，加快智能康复护理设备应用，开展互联网社区卫生服务。在区域性医疗中心加强远程医疗中心建设，向社区提供远程会诊、预约转诊、互联网复诊、远程检查等服务。打造社区健康科普共享平台，精准推送健康科普知识。（责任部门、单位：区卫生健康委、区科委、区财政局）
七、强化保障措施
（一）明确职责分工。各相关单位承担主体责任，制定年度目标、细化任务清单，切实落实本实施方案要求。区卫生健康委牵头推进，并开展定期监测评估。各相关部门按照职责，共同推进各项任务落地。
（二）加大投入保障。加大财政投入力度，强化区财政支出保障责任。优化财政支出结构，财政支出向社区卫生服务机构倾斜。发挥财政资金、医保基金支付的引导作用，保障社区卫生服务中心公益性运行。完善政府主导、全社会参与的社区卫生多元化投入机制，探索商业健康保险与社区卫生服务机构的合作机制。
（三）强化宣传引导。加大家庭医生签约服务宣传引导力度，加强对分级诊疗理念、社区特色服务项目和适宜技术宣传，增加居民对社区卫生服务的认同感。培育树立家庭医生典型，提高全社会对社区医务人员的认可度，增进社区医务人员职业荣誉感。
（四）鼓励多方参与。完善乡镇、公安派出所、社区卫生服务中心常态化联动机制。鼓励企事业单位、社会组织共同参与社区健康治理。
